Imaginez un miroir. Maintenant, imaginez que ce miroir est brisé en mille morceaux : c’est la métaphore souvent utilisée dans le contexte du trouble dissociatif de l’identité (TDI) et du traumatisme pour décrire avec une image l’expérience complexe de la perception du soi et de la continuité du soi brisée en mille morceaux.
Un miroir intact représente un reflet clair, congruent, cohérent et unitaire de soi lorsque l’on se regarde dans le miroir. Chez un individu sans troubles dissociatifs, la perception du soi est intégrée et inclusive, permettant d’avoir une vision stable et continue de son identité, ses émotions, ses pensées, ses comportements et ses souvenirs.
Cette cohérence interne permet aux personnes d’explorer le monde avec un sentiment intérieur de stabilité.
En revanche, un miroir brisé représente la fragmentation du soi, dans laquelle un ou plusieurs événements de la vie, comme un cailloux lancé contre un miroir, font que celui-ci se brise en mille morceaux.
Se sentir fragmenté constitue la perception inconsciente de soi caractéristique des troubles dissociatifs. Lorsqu’un miroir est brisé, les fragments reflètent des parties différentes et déformées de la réalité.
De même, un individu atteint d’un trouble dissociatif de l’identité peut avoir des multiples fragments de personnalité ou états dissociatifs qui apparaissent à différents moments, chacun ayant sa propre perception, souvenirs et comportements différents.
Ces fragments ne communiquent pas entre eux de manière efficace et créent une discontinuité de l’expérience du soi. La psychothérapie et, en particulier, la psychothérapie psychodynamique, se focalise sur la réunification de ces fragments, aidant le patient à intégrer les parties fragmentées du soi.
Ce processus est similaire à celui de reconstruire les fragments d’un miroir brisé, ou d’un puzzle, où le psychologue et le patient collaborent pour reconstruire une vision plus unitaire et soudée de l’identité, en passant par des émotions sous-jacentes telles que la douleur.
Le trouble dissociatif de l’identité : références théoriques et recherche
Des chercheurs tels que Freud et Jung ont parlé de la fragmentation du soi et du rôle de l’inconscient dans la gestion des traumatismes. Plus récemment, certaines études comme celles publiées dans le Journal of Trauma & Dissociation (2022) et dans Psychodynamic Psychiatry (2021) ont démontré que la psychothérapie dynamique peut faciliter l’intégration des identités fragmentées.
Troubles dissociatifs : classification du DSM-5
D’après le DSM-5, le trouble dissociatif comprend une série de conditions mentales complexes dont les traits distinctifs se caractérisent par une claire déconnexion ou une absence de continuité entre les pensées, les contextes, les comportements et le sens unifié de l’identité.
Les sous-types du trouble dissociatif sont :
- le trouble dissociatif de l’identité,
- l’amnésie dissociative
- le trouble de dépersonnalisation/déréalisation.
Ces situations constituent des expériences psychiques très invalidantes pour les personnes les expérimentant et pour celles autour, car, à un moment donné, elles pourraient avoir l’impression de parler ou d’interagir avec des personnes différentes ou ayant des traits différents, « ambigus », « dissonants » ou « incongrus ».
Qu’est-ce que le trouble dissociatif de l’identité ?
Comme signalé dans le DSM-5, le trouble dissociatif de l’identité, antérieurement connu sous le nom de trouble de personnalité multiple ou trouble de la personnalité dissociative, se caractérise par la présence de deux ou plusieurs identités ou états de la personnalité différents, également connues sous le nom de personnalités multiples, agissantes et se présentant en alternance dans les expériences émotionnelles et comportementales de la personne.
Chaque identité peut avoir un nom propre, âge, sexe, préférences et histoires de vie. Les personnes atteintes de TDI peuvent expérimenter des amnésies dissociatives. Il est donc possible qu’elles perdent la notion du temps ou qu’elles ne se souviennent pas d’événements significatifs ayant eu lieu pendant qu’une autre identité était dominatrice.
L’amnésie dissociative
L’amnésie dissociative est une perte de mémoire provenant d’un traumatisme psychologique ou d’un niveau élevé de stress. La déconnexion peut aussi être liée à des donnés autobiographiques importantes. Ce type d’amnésie va au-delà d’un oubli normal et peut inclure notamment :
- l’amnésie localisée, c’est-à-dire la perte de mémoire d’un événement spécifique,
- l’amnésie sélective ou le fait d’oublier uniquement certains aspects d’un événement,
- l’amnésie généralisée, c’est-à-dire la perte de mémoire d'une partie importante ou de la totalité de la vie passée.
Le trouble de dépersonnalisation/déréalisation
Le trouble de dépersonnalisation/déréalisation se manifeste à travers des épisodes récurrents de dépersonnalisation, déréalisation ou les deux. La dépersonnalisation est une sensation de détachement du corps et des processus mentaux, comme s’il s’agissait d’un observateur externe. La déréalisation est une sensation d'irréalité ou de détachement du monde extérieur, comme s’il s’agissait d’une simulation ou d’un rêve.
Le trouble de la dépersonnalisation/déréalisation présente des symptômes similaires aux crises de panique ; pourtant, dans le trouble de dépersonnalisation/déréalisation, l’expérience de l’irréalité peut être persistante et ne pas être liée aux épisodes de panique.
Ces expériences sont fondamentales dans le trouble dissociatif et ne sont pas accompagnées d’une peur intense ou de symptômes physiques. Le diagnostic et le traitement sont différents : les crises de panique peuvent requérir une thérapie brève, tandis que le trouble de dépersonnalisation/déréalisation peut requérir, afin de gérer les symptômes, une approche thérapeutique plus profonde et à long terme.
Sous-type dissociatif du trouble de stress post-traumatique
Certains patients atteints d’un trouble de stress post-traumatique (TSPT) peuvent manifester des symptômes dissociatifs importants. La dissociation se présente lorsque l’on ne réussit pas à traiter l’expérience provoquée par un traumatisme psychologique, de même que dans le TSPT.
La dissociation fait son apparition après l’exposition à un traumatisme et, en particulier, les traumatismes complexes (surtout ceux expérimentés pendant l’enfance et impliquant des relations étroites) augmentent la probabilité des patients de développer le TSPT accompagné de symptômes dissociatifs.
En plus des antécédents d'abus sexuels et physiques pendant l’enfance, d’autres facteurs peuvent contribuer au développement de symptômes dissociatifs à l’âge adulte, tels que : la violence physique associée à la honte et au sentiment de culpabilité, et les expériences à fort impact émotionnel et d’identité personnelle.
Symptômes des troubles dissociatifs
Les symptômes des troubles dissociatifs et de la personnalité multiple varient en fonction du type de trouble, mais on trouve notamment :
- la perte de mémoire liée à des événements spécifiques, des périodes de temps ou des données personnelles,
- les expériences de détachement de l’identité, du corps ou de l’environnement (déréalisation/dépersonnalisation),
- la confusion de l’identité ou la perception altérée du soi,
- les problèmes relationnels et le fonctionnement de la vie quotidienne (comportement instable),
- les flashback et les souvenirs intrusifs des événements traumatiques.
Causes du trouble dissociatif de l’identité
Les causes exactes du trouble dissociatif ne sont pas encore complètement claires, mais on considère qu’une combinaison de facteurs (hypothèses multifactorielles) peut contribuer à son apparition. Voici les facteurs principaux.
Traumatismes : les événements traumatiques (surtout lorsqu’il s’agit de traumatismes de l’enfance) comme les abus physiques, sexuels ou émotionnels, sont étroitement associés aux troubles dissociatifs. Le traumatisme prolongé dans le temps et s’il est complexe, peut mener à la fragmentation du sens unifié du soi en tant que mécanisme de défense.
Ces facteurs déclencheurs, ainsi que les symptômes dissociatifs, sont également présents dans certains troubles de la personnalité, de manière plus fréquente dans le trouble de la personnalité borderline et le trouble de stress post-traumatique.
Facteurs génétiques : bien qu’il n’existe pas de preuves définitives, certaines études suggèrent qu’une prédisposition génétique pourrait rendre certaines personnes plus sujettes aux troubles de la personnalité.
Facteurs environnementaux ou socioculturels : le stress extrême, les expériences vitales déstabilisantes et les influences culturelles peuvent contribuer au développement de ces troubles.
Différence entre la schizophrénie, le trouble dissociatif et le trouble schizo-affectif
Comprendre la différence entre le trouble dissociatif, la schizophrénie et le trouble schizo-affectif est fondamental car, bien que certains symptômes comme la perte du contact avec la réalité puissent se superposer, leur origine, la manière dont ils se manifestent et leurs traitements, diffèrent.
La schizophrénie est un trouble psychique grave caractérisé par la distorsion des pensées, de la perception, des émotions, du langage, du sens de soi et du comportement.
Les troubles dissociatifs quant à eux, se caractérisent principalement par une discontinuité entre les pensées, les souvenirs, l’identité, les émotions et les perceptions.
Tandis qu’une personne atteinte de schizophrénie pourrait être l’objet d’hallucinations et de délires, une personne atteinte du trouble dissociatif de l’identité pourrait présenter différentes identités ou personnalités qui agissent sur son comportement dans des moments différents, sans être en proie à des délires ou des hallucinations.
De même, la schizophrénie et le trouble schizo-affectif sont considérés comme des troubles psychotiques, où la perception de la réalité est significativement altérée, tandis que les troubles dissociatifs sont associés à une déconnexion interne plutôt qu’à une altération de la perception externe.
Troubles dissociatifs : diagnostique et traitement
Le diagnostic des troubles dissociatifs est normalement réalisé à l’aide de différents outils à disposition du clinicien, par exemple :
- Les entretiens cliniques approfondis pour recueillir les antécédents du patient, les expériences traumatiques et les symptômes actuels.
- Les questionnaires et les échelles d’évaluation : des outils standardisés utilisés en tant que preuves pour dépister d'éventuels troubles dissociatifs comme l’échelle d’expériences dissociatives (DES, de l’anglais Dissociative Experiences Scale), pour évaluer la sévérité de la dissociation.
- L’exclusion d’autres facteurs : on vérifie que les symptômes ne soient pas associés à d’autres troubles psychiques, à des causes médicales ou à la consommation de substances psychoactives.
Le traitement du trouble dissociatif de l’identité et, en général, le traitement des troubles dissociatifs, est complexe et requiert une approche intégrée comprenant notamment :
- La psychothérapie : il est courant d’avoir recours à la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), à la thérapie centrée sur le trauma (TCC-T) et à la thérapie comportementale dialectique (TCD). La thérapie peut aider les patients à intégrer les parties dissociées de leur identité, à traiter les traumatismes et à développer des stratégies de coping.
- La thérapie médicamenteuse : il n’existe pas de médicaments spécifiques pour les troubles dissociatifs, mais les antidépresseurs, les anxiolytiques et les antipsychotiques peuvent être prescrits pour traiter des symptômes coexistents, tels que la dépression et l’anxiété.
Dans un plan de traitement du trouble dissociatif, le soutien social et éducatif est d’une importance primordiale aussi bien pour le patient que pour sa famille et son partenaire.
Éduquer les patients et leurs familles et partenaires sur les troubles dissociatifs et sur l’impact que ceux-ci peuvent avoir sur différents domaines de la vie, fournir du soutien social, tout cela peut améliorer la récupération du patient et la gestion à long terme de sa pathologie.
Études scientifiques récentes sur le trouble dissociatif de l’identité
Une étude publiée en 2023 dans NeuroImage: Clinical a utilisé l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) pour examiner les différences cérébrales des patients atteints de TDI. Les résultats montrent des altérations dans la connexion fonctionnelle entre les zones du cerveau impliquées dans la mémoire et l’auto-conscience, ce qui suggère que les dysfonctionnements dans ces réseaux pourraient contribuer à la fragmentation de l’identité.
Une autre étude publiée en 2022 dans Molecular Psychiatry a exploré le rôle des facteurs génétiques dans les troubles dissociatifs. Les scientifiques ont découvert que certaines variations génétiques peuvent influencer la prédisposition individuelle au traumatisme et à la dissociation.
De même, les changements génétiques provoqués par des expériences traumatiques pendant l’enfance peuvent altérer le fonctionnement des gènes liés à la régulation du stress et de la mémoire, contribuant ainsi au développement des troubles dissociatifs.
Une étude clinique de 2022 publiée dans Journal of Traumatic Stress a signalé que certaines pratiques de la pleine conscience, telles que la méditation et la conscience corporelle, peuvent atténuer significativement les symptômes dissociatifs. Ces techniques aident les patients à rester dans le présent et à être conscients de leurs expériences corporelles et mentales, améliorant ainsi le contrôle des symptômes dissociatifs et la qualité de vie.
Approches innovantes en psychothérapie
Un article du 2023 dans Psychotherapy Research a analysé l’utilisation de techniques thérapeutiques innovantes, telles que la thérapie par réalité virtuelle (RV), pour le traitement du trouble dissociatif. La RV permet aux patients de faire face aux souvenirs traumatiques dans un environnement contrôlé et en sécurité, facilitant ainsi le processus d’intégration et réduisant la dissociation. Les résultats préliminaires indiquent que cette technique peut être un complément efficace pour la psychothérapie traditionnelle.
L’utilité de la Thérapie EMDR pour le traitement du trouble dissociatif de l’identité
La thérapie EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) est considérée comme une approche efficace pour le traitement du trouble dissociatif de l’identité (TDI) et pour d’autres troubles liés au traumatisme.
D’après une étude réalisée par Brand et al. (2012), l’EMDR peut aider à réduire les symptômes et à améliorer la stabilité émotionnelle des patients atteints de TDI. L’étude a prouvé que l’EMDR est particulièrement utile pour traiter les souvenirs traumatiques fragmentés, car elle facilite une connexion plus cohérente entre les différentes identités et promeut un sentiment de continuité du soi (Knipe, 2018).
La thérapie EMDR est également associée à une diminution significative de l’anxiété et de la dépression ; des symptômes qui coexistent souvent chez les patients atteints de TDI (van der Hart, Nijenhuis, et Steele, 2006). Ces résultats plaident en faveur de l’EMDR en tant qu’une composante centrale au sein d’une approche thérapeutique multimodale pour le TDI et les troubles dissociatifs.
Le rôle de la psychothérapie dynamique dans l’intégration des parties fragmentées de l’expérience du soi
La psychothérapie psychodynamique et, en général, la figure du psychologue et du psychothérapeute jouent un rôle essentiel dans le diagnostic et le traitement des troubles dissociatifs, surtout en ce qui concerne le travail d’intégration des parties fragmentées du soi.
Les principes théoriques font référence à la psychologie profonde, mettant l’accent sur l’importance des conflits intérieurs et des expériences traumatiques. Dans la psychothérapie dynamique, le psychologue vise à créer un sentiment de continuité et de cohérence dans l’expérience du soi de la personne qui souffre de symptômes dissociatifs.
Certaines études récentes soutiennent l’efficacité de la psychothérapie dynamique pour le traitement des troubles dissociatifs. Une étude publiée dans le Journal of Trauma & Dissociation en 2022 a démontré que les patients ayant participé dans des thérapies psychodynamiques intensives obtenaient une amélioration significative de la cohésion de leur identité ainsi qu’une atténuation des symptômes dissociatifs.
De plus, une étude longitudinale du 2021 dans Psychodynamic Psychiatry a prouvé que l’intégration des parties divisées du soi est liée à une diminution des symptômes post-traumatiques et à une amélioration de la qualité de vie.
La psychothérapie dynamique facilite l’exploration des dynamiques relationnelles et des styles d’attachement, qui sont souvent à la base de la dissociation. La théorie de l’attachement de Bowlby et l’étude d’Ainsworth ont prouvé que les premières relations avec les parents ou les personnes qui prodiguent des soins à l’enfant, influencent profondément la capacité de l’individu à intégrer les expériences émotionnelles et à former un sens stable. Donc, dans le cas de manifestation de symptômes dissociatifs, la compréhension et l’altération des styles d’attachement dysfonctionnels font partie du processus thérapeutique.
Au moyen d’un processus thérapeutique profond et non-directif, le psychologue a pour but d’aider le patient à développer une majeure compréhension et acceptation du soi, permettant ainsi d’améliorer la capacité à gérer les émotions et les relations interpersonnelles de manière intégrée et harmonieuse.
L’intervention précoce et la prévention
Une étude longitudinale du 2023 dans Child Abuse & Neglect a démontré l’importance de l’intervention précoce et de la prévention chez les enfants ayant été victime d’abus. Les auteurs ont découvert que les programmes de soutien psychologique précoces et adaptés peuvent réduire le risque de développer des troubles dissociatifs à l’âge adulte. L’intervention précoce peut inclure des thérapies de soutien, la thérapie familiale et des programmes éducatifs visant à améliorer la résilience et la gestion du stress chez les enfants vulnérables.
Films sur le trouble dissociatif de l’identité et sur la personnalité multiple
Le cinéma a exploré le sujet du trouble dissociatif à travers divers films offrant des représentations dramatiques, voire inquiétantes de cette condition. Les films sont très importants pour offrir la possibilité de s’immerger dans ce qui expérimente une personne souffrant de symptômes dissociatifs ou de TDI. En voici quelques exemples :
Sybil (1976): basé sur l’histoire réelle de Shirley Ardell Mason (Sybil), une femme souffrant de TDI, traitée par la psychiatre Cornelia Wilbur. Le film raconte la thérapie avec la docteure Cornelia Wilbur, pendant laquelle 16 personnalités différentes éclatent au grand jour.
Identity (2003): dix inconnus se trouvent attrapés dans un motel pendant un orage et découvrent d’être liés entre eux de façons inattendues. Le film dévoile que les différentes personnes représentent les personnalités dissociées d’un criminel.
Shutter Island (2010): le film suit l’agent Teddy Daniels pendant qu’il enquête sur la disparition d’un patient d’un hôpital psychiatrique Shutter Island. À la fin, on découvre que Teddy lui-même est un patient souffrant de dissociation.
Split (2016): le film suit Kevin Wendell Crumb, un homme ayant 23 personnalités différentes, qui séquestre trois filles. Le scénario est inspiré de la figure de Billy Milligan, un criminel américain souffrant de TDI. Une des personnalités est extrêmement violente.
Black Swan (2010): le chef-d'œuvre de Darren Aronofsky raconte l’histoire de Nina Sayers, une jeune danseuse, interprétée par l’actrice Natalie Portman, du New York City Ballet, qui se prépare pour sa prochaine saison qui ouvrira avec Le Lac des cygnes.
Le film offre divers moments de suspense et montre la confusion typique de l’expérience de la fragmentation du soi et les difficultés relationnelles des symptômes dissociatifs. Des éléments de réflexion émergent sur la relation conflictuelle avec la mère et sur la relation traumatisante entre Nina et sa mère.
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